Tratamento fora do rol da ANS: IMRT, HIPEC, CAR-T e câncer

O diagnóstico de câncer já chega pesado. Aí o médico indica uma radioterapia mais precisa ou uma quimioterapia aquecida. E o plano responde que o tratamento fora do rol da ANS não tem cobertura.

A operadora pode negar só porque o procedimento não está na lista? E se ele estiver na lista, mas com regras? O que mudou depois da decisão do Supremo?

A Lei 9.656/1998 diz que o plano deve autorizar tratamento prescrito que não esteja no rol, desde que cumpridas certas condições (art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/2022). Em 18/9/2025, o STF fixou cinco requisitos para essa cobertura.

Neste guia, você vai entender o que são a IMRT, a radiocirurgia, a HIPEC e a CAR-T e o que o rol diz delas. Também verá os requisitos do STF, o papel do NatJus, os prazos e como pedir e agir diante da negativa.

O que é tratamento fora do rol da ANS?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é quem regula os planos. O rol de procedimentos é a lista de exames, terapias e cirurgias que os planos devem cobrir.

Pela lei, o rol é a “referência básica” para contratos assinados desde 1º/1/1999 e para os adaptados à lei (Lei 9.656/1998, art. 10, § 12). Tratamento fora do rol é aquele que não aparece nessa lista ou não aparece para a sua doença.

Há ainda a diretriz de utilização (DUT): regras que limitam a cobertura a certos casos. Um procedimento pode estar no rol só para alguns tipos de câncer, por exemplo.

Este guia é informativo. Ele não indica tratamento e não substitui a avaliação do seu médico.

Quais tratamentos modernos geram mais dúvidas?

Veja, em linguagem simples, o que são as técnicas mais citadas nas negativas:

Radioterapia de intensidade modulada (IMRT)

A radioterapia usa radiação para destruir células do tumor ou impedir que elas se multipliquem, explica o INCA. Na IMRT, os feixes têm intensidade variável e controlada por computador.

Segundo resposta técnica do NatJus do TJMG, ela é indicada sobretudo para tumores em regiões complexas ou perto de estruturas delicadas.

Radiocirurgia

É uma forma de radioterapia muito precisa, feita por estereotaxia (localização do alvo em três dimensões) ou pelo aparelho gama-knife, como descreve a ANS.

Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)

É a quimioterapia aplicada dentro do abdômen, aquecida entre 41 °C e 43 °C, logo após a cirurgia citorredutora (que retira o tumor visível). A descrição é de nota técnica do NatJus do TJMG.

Terapia celular CAR-T

Células de defesa do próprio paciente são retiradas, modificadas em laboratório para reconhecer o câncer e devolvidas ao corpo. A Anvisa aprovou a primeira, o Kymriah, em fevereiro de 2022, noticiou o Poder360.

Radioterapia IMRT: o plano de saúde cobre?

Sim, em várias situações a IMRT já está no rol. Por isso, a primeira pergunta não é “está fora do rol?”, mas “para qual tumor está no rol?”.

As duas primeiras linhas vêm do relatório técnico da ANS. A próstata foi incluída com vigência em 2/5/2024, segundo a Revista Apólice. O canal anal entrou pela RN 643/2025.

Se o seu tumor está numa dessas linhas, a negativa pode ser questionada com base no próprio rol. A lista muda a cada incorporação: confira a versão atual.

Radiocirurgia, HIPEC e CAR-T estão no rol da ANS?

Radiocirurgia: está no rol

O Parecer Técnico 31/2019 da ANS diz que a radiocirurgia (por estereotaxia ou gama-knife) e a radioterapia estereotáxica fracionada são de cobertura obrigatória. Podem ser usadas em qualquer parte do corpo, conforme indicação do médico assistente.

HIPEC: cirurgia coberta, técnica em discussão

Na pesquisa feita para este guia, não localizamos a HIPEC listada pelo nome no rol. A nota técnica do NatJus do TJMG registra que a cirurgia citorredutora tem cobertura obrigatória.

A mesma nota aponta benefício mais claro no câncer de ovário e evidência mais fraca em outros tumores. Por isso, o tipo de câncer pesa muito na análise do pedido.

CAR-T: registrada na Anvisa, fora da lista

Em 2022, a Anvisa registrou três produtos CAR-T: Kymriah, Carvykti e Yescarta, informou o Brasil 61. Até o fechamento deste guia, não localizamos a CAR-T no rol da ANS.

O registro na Anvisa não basta sozinho: a cobertura depende dos demais requisitos do STF.

O que diz a Lei 14.454/2022 sobre tratamento fora do rol da ANS?

A Lei 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998. O texto, conferido no portal do Senado, diz:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:”

Os incisos pedem comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Ou, então, recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias de renome internacional (art. 10, § 13, I e II).

A Conitec é a comissão que avalia a incorporação de tecnologias no SUS. Depois da ADI 7.265, essa regra passou a ser lida junto com os requisitos do STF.

Quais são os requisitos do STF para o tratamento fora do rol da ANS?

Na ADI 7.265, o STF declarou a lei constitucional, mas exigiu cinco requisitos cumulativos, ou seja, todos ao mesmo tempo. Segundo a notícia oficial do STF, são estes:

O detalhe da última linha e do nível de evidência está na cartilha do TJRJ sobre a ADI 7.265. Ela também diz que cabe ao paciente provar a falta de alternativa e a eficácia do tratamento.

Já a operadora deve provar que a ANS rejeitou a inclusão ou que a análise está pendente. Para o Idec, a decisão dificulta os pedidos dos consumidores. Se o seu caso atende a cada requisito, só a análise com a advogada confirma.

O que é o NatJus e por que a evidência científica pesa tanto?

O NatJus (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) reúne profissionais de saúde que emitem notas técnicas para orientar juízes. Eles avaliam as evidências, a segurança e a existência de substitutos no rol.

Pela cartilha do TJRJ, o juiz deve ouvir o NatJus antes de decidir, até sobre a liminar. A liminar (tutela de urgência) é uma decisão provisória dada logo no começo da ação. A decisão sem essa consulta é nula.

O juiz também não pode decidir só com base na receita ou no laudo do paciente. Por isso, um relatório médico com estudos citados faz diferença.

Plano de saúde negou tratamento de câncer: quais são os seus direitos?

A Lei 9.656/1998 dá atenção especial ao câncer. O plano ambulatorial deve cobrir antineoplásicos orais de uso domiciliar, inclusive remédios para efeitos adversos (art. 12, I, “c”).

O plano hospitalar deve cobrir procedimentos radioterápicos e antineoplásicos ligados à continuidade da internação (art. 12, II, “g”).

Outros direitos de quem trata um câncer

Quem está em tratamento pode ter outros apoios. Veja a isenção do Imposto de Renda por doença grave, os benefícios por incapacidade do INSS e o saque do FGTS para tratamento. Se a mensalidade também subiu demais, leia o guia sobre reajuste abusivo do plano de saúde.

Quais são os prazos do plano para autorizar o tratamento?

A ANS fixa prazos máximos para o atendimento. Segundo a cartilha de prazos da ANS (maio/2025), eles são:

Protocolo e negativa por escrito

A RN 623/2024 da ANS vale desde 1º/7/2025, segundo o guia de perguntas da ANS. A operadora deve dar número de protocolo logo no início do atendimento.

A negativa deve ser registrada por escrito e entregue a quem pediu (art. 14). Respostas genéricas, como “em análise”, não cumprem o prazo (art. 12, § 5º).

Como pedir o tratamento fora do rol da ANS e o que fazer na negativa?

O caminho começa pelo pedido bem feito:

1. Peça um relatório médico completo

O relatório deve trazer o diagnóstico, os tratamentos já feitos e por que as opções do rol não servem. Também deve citar os estudos que apoiam a indicação.

2. Faça o pedido formal ao plano

Envie a prescrição e o relatório e anote o protocolo. A cartilha do TJRJ diz que a ação deve vir com prova do pedido prévio, com negativa, demora irrazoável ou falta de resposta.

3. Reclame na ANS

Sem solução, registre a reclamação, que abre a NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). Pela cartilha da NIP, a operadora tem 5 dias úteis para responder em temas de cobertura.

A reclamação pode ser feita no site da ANS, com login gov.br nível prata ou ouro. Por telefone, ligue 0800 701 9656; pessoas com deficiência auditiva usam o 0800 021 2105.

4. Avalie a via judicial

Persistindo a negativa, é possível pedir à Justiça a cobertura. Pode-se pedir liminar, mas ela depende das provas, da nota do NatJus e do juiz.

Documentos que ajudam

Passo a passo: o que fazer se o plano negar o tratamento?

1. Confira o rol: veja se o tratamento já consta para o seu tipo de câncer, como a IMRT e a radiocirurgia.
2. Peça o relatório médico com diagnóstico, tratamentos anteriores, falta de alternativa e estudos científicos.
3. Faça o pedido ao plano por escrito e exija a negativa por escrito, com o motivo e o protocolo.
4. Reclame na ANS pela NIP, pelo site ou pelo Disque ANS, e guarde o número.
5. Avalie a via judicial com a advogada, conferindo os cinco requisitos do STF no seu caso.

Perguntas frequentes sobre tratamento fora do rol da ANS

O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Pela lei, ele é a referência básica, e o tratamento fora dele pode ser coberto. Desde a ADI 7.265, isso exige os cinco requisitos do STF.

A radioterapia IMRT tem cobertura pelo plano de saúde?

Para tumores de cabeça e pescoço, pulmão, mediastino, esôfago, próstata e canal anal (adultos), a IMRT está no rol. Para outros, valem os requisitos do STF.

A terapia CAR-T é coberta pelo plano?

Não localizamos a CAR-T no rol até o fechamento deste guia. Ela tem registro na Anvisa, mas a cobertura depende dos demais requisitos.

Em quanto tempo o plano deve liberar a radioterapia?

Em até 10 dias úteis, segundo a cartilha de prazos da ANS. Urgência e emergência exigem atendimento imediato.

Preciso pedir ao plano antes de entrar na Justiça?

Sim. Pela cartilha do TJRJ sobre a ADI 7.265, a ação deve vir com a prova do pedido prévio à operadora.

Conclusão

Antes de falar em tratamento fora do rol da ANS, confira se a técnica já está na lista para o seu caso. É o que ocorre com a IMRT e a radiocirurgia. Quando não está, os cinco requisitos do STF e a nota do NatJus passam a guiar a análise.

Um relatório médico sólido, o pedido com protocolo e a reclamação na ANS são a base de tudo. Cada pedido precisa ser confirmado na análise do seu caso com a advogada.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso nem a orientação do seu médico.

Escrito por

Débora Nicodemo, advogada (OAB/PR 114.262), com atuação em direito da saúde (planos de saúde e SUS), direitos da pessoa com deficiência e direito previdenciário. Advoga desde 2019. Escritório em Maringá (PR). WhatsApp: (44) 99162-3579. Instagram: @adv.deboranicodemo.