Diretriz de utilização da ANS: o plano negou? Veja o que fazer

O médico pede o exame, a cirurgia ou o remédio. Dias depois, chega a resposta da operadora: “o beneficiário não preenche a diretriz de utilização da ANS”. O procedimento está no rol, mas o pedido foi negado mesmo assim.

Como algo está na lista e não é liberado? Quem decide se você “se enquadra”? E se o seu médico diz que o tratamento é necessário?

A Lei 9.656/1998 chama o rol de “referência básica” da cobertura (art. 10, § 12, incluído pela Lei 14.454/2022). Já a ANS, agência que fiscaliza os planos de saúde, prevê critérios extras para alguns itens: as chamadas DUTs.

Neste guia, você vai entender o que é a DUT, que exigências ela faz e por que gera negativas. Também verá o que dizem a lei, o STF e o STJ, o papel do relatório médico e do NatJus, e como agir na negativa.

O que é a diretriz de utilização da ANS (DUT)?

O rol de procedimentos é a lista de exames, cirurgias, terapias e medicamentos que os planos devem cobrir. Para alguns desses itens, a ANS criou regras de indicação: são as Diretrizes de Utilização, ou DUTs.

Pela RN 465/2021 da ANS, o Anexo II traz as DUTs, “que estabelecem os critérios a serem observados” para assegurar certas coberturas (art. 3º, inciso II). Ou seja, a DUT diz em que situações clínicas o item é obrigatório.

Nem todo procedimento tem DUT. Sem diretriz, vale a indicação médica para o item do rol.

Onde ficam as diretrizes de utilização no rol da ANS?

O rol vigente está na RN 465/2021, com várias atualizações. O Anexo I traz a lista de procedimentos, e o Anexo II, as diretrizes de utilização.

O Anexo II muda com frequência. Só em 2026, segundo a versão compilada do Anexo II, houve alterações pelas RNs 670, 671, 679 e 680. Por isso, a DUT citada na negativa deve ser conferida na redação da data do pedido.

Uma dica prática: peça que a resposta da operadora indique o número do item da DUT. Com ele, você e o seu médico conseguem ver exatamente qual critério faltou.

Que exigências a DUT costuma fazer?

As diretrizes combinam critérios de idade, medidas clínicas, doenças específicas, tratamentos anteriores e exclusões. Veja exemplos reais do Anexo II:

Repare no item 27: ele exige um tratamento anterior que não deu resultado. Essa regra, a “falha terapêutica”, aparece em várias diretrizes e gera muitas negativas.

O PET-CT é um exame de imagem usado no câncer, e a sua DUT foi lembrada pelo TJDFT.

Por que o plano nega quando você não preenche a diretriz de utilização da ANS?

A RN 465/2021 diz que a cobertura será obrigatória “uma vez atendida a diretriz de utilização descrita no Anexo II, quando houver” (art. 19, § 2º). A operadora lê a regra ao contrário: sem o critério, não haveria obrigação.

Na prática, a negativa aparece em situações como estas:

• o paciente tem idade fora da faixa prevista;
• o exame pedido é para uma fase da doença que a DUT não lista;
• o relatório não comprova os tratamentos anteriores exigidos;
• falta um exame ou medida que a diretriz pede.

Muitas vezes, falta documentação, não necessidade. Um relatório mais completo pode mudar a análise da operadora.

O que mudou com a Lei 14.454/2022?

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para criar critérios de cobertura de exames e tratamentos fora do rol. O novo § 13 do art. 10 diz:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A Conitec é a comissão do Ministério da Saúde que avalia novas tecnologias para o SUS. A lei não fala da DUT de forma expressa, e por isso surgiu a dúvida: o caso fora da diretriz é “fora do rol”?

O medicamento que nem consta do rol, e o remédio de uso em casa, têm regras próprias e serão tratados em guias separados.

A decisão do STF na ADI 7.265 vale para quem está fora da DUT?

Em 18/9/2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso. Por 7 votos a 4, fixou critérios para a cobertura fora do rol, segundo o STF.

Os requisitos são cumulativos. É preciso prescrição do médico ou odontólogo assistente e que o item não tenha sido negado pela ANS nem esteja pendente de análise. Também se exigem falta de alternativa adequada no rol, prova científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa.

Além disso, deve ficar provada a negativa, a demora excessiva ou a omissão da operadora.

E quando o item está no rol, mas fora da DUT?

Aqui não há resposta única. Em artigo, o juiz federal Clenio Jair Schulze relata o Enunciado 172 da VIII Jornada de Direito da Saúde do CNJ. Ele aplica os critérios da ADI a itens “não enquadráveis em DUT”, segundo o Empório do Direito.

Já a Quarta Turma do STJ viu num caso de remédio do rol algo que “não trata exatamente” do tema da ADI 7.265 (veja abaixo). Por isso, o enquadramento do seu caso depende de análise com a advogada.

O que o STJ já decidiu sobre a diretriz de utilização da ANS?

Dois julgados do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ajudam a entender o tema.

REsp 2.037.616/SP: a DUT como organizadora

A Segunda Seção julgou, em 24/4/2024, o caso de uma paciente com câncer de intestino que pediu PET-SCAN fora da DUT. O relator para o acórdão foi o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

A Seção aplicou a Lei 14.454/2022 aos tratamentos continuados e reconheceu a cobertura. Segundo o TJDFT, o julgado diz que a DUT “deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica”. Sua função restritiva não pode inibir “técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas”.

REsp 2.178.716/SP: remédio do rol, critério de idade

Em 2025, a Quarta Turma analisou o Zolgensma, remédio para AME (atrofia muscular espinhal) que está no rol. A criança não se enquadrava “exatamente no critério de idade fixado pela agência reguladora”.

Por 4 votos a 1, a Turma afastou a aplicação da tese da ADI 7.265 e garantiu o acesso ao medicamento, segundo o Migalhas. Cada caso, porém, é julgado com as suas provas.

Qual o papel do relatório médico?

O relatório é a peça central. Nele, o médico explica por que você precisa do procedimento, mesmo sem cumprir algum critério da diretriz.

Pelo que relata a cartilha do TJRJ sobre a ADI 7.265, o juiz não pode usar a prescrição médica como única razão para decidir. Por isso, um relatório completo e técnico faz diferença. Este conteúdo não substitui orientação médica.

O Idec também orienta juntar estudos e o registro na Anvisa.

O que é o NatJus e como ele pesa no processo?

Os NatJus são os Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário, criados para dar suporte técnico aos juízes. O sistema e-NatJus, fruto de cooperação entre o CNJ e o Ministério da Saúde, reúne notas técnicas sobre tratamentos, segundo o TJMT.

A cartilha do TJRJ indica que, pela ADI 7.265, o juiz deve consultar o NatJus antes de decidir. Havendo pedido de liminar (tutela de urgência, decisão provisória no início do processo), a consulta vem antes dessa análise.

Por isso, o relatório deve falar a língua técnica do NatJus: evidências, alternativas e riscos.

Como pedir a cobertura e o que fazer na negativa?

Comece pelo pedido bem feito e avance por etapas:

1. Exija a negativa por escrito

A RN 623/2024 garante informação clara sobre cada pedido de cobertura. Se houver negativa, o motivo deve vir por escrito e bem fundamentado, segundo a cartilha de relacionamento da ANS. Respostas vagas não são permitidas.

Confira os prazos de resposta final da operadora:

2. Peça a revisão com relatório reforçado

Leve a negativa ao seu médico. Ele pode complementar o relatório e responder, ponto a ponto, ao critério da DUT citado. Depois, peça a revisão à Ouvidoria e guarde o protocolo.

3. Reclame na ANS

Sem solução, leve o caso à ANS. A queixa gera uma NIP, a Notificação de Intermediação Preliminar enviada à operadora. Pela cartilha da NIP, a operadora tem 5 dias úteis para responder em temas de cobertura.

A reclamação pode ser feita pelo site gov.br/ans, com login gov.br nível prata ou ouro, ou pelo telefone 0800 701 9656. Pessoas surdas contam com o 0800 021 2105.

4. Avalie a via judicial

Persistindo a negativa, é possível pedir a cobertura na Justiça, inclusive com pedido de liminar. A decisão depende das provas, do parecer técnico e do juiz.

Tratamentos longos pesam no bolso. Vale conhecer o saque do FGTS para tratamento e, para quem já se aposentou, a isenção de IR por doença grave. Se há uma criança autista na família, veja os direitos dos autistas.

Passo a passo: o que fazer quando o medicamento não preenche a DUT?

1. Peça a negativa por escrito, com o número do item da DUT que a operadora diz não estar cumprido.
2. Leia a diretriz com o seu médico e compare cada critério com o seu quadro clínico.
3. Reforce o relatório médico com diagnóstico, tratamentos anteriores, riscos, evidências e falta de alternativa.
4. Peça revisão e reclame na ANS pela NIP, guardando todos os protocolos.
5. Avalie a via judicial com a advogada, à luz da Lei 14.454/2022, do STJ e do NatJus.

Perguntas frequentes sobre a diretriz de utilização da ANS

O que significa DUT no plano de saúde?

Diretriz de Utilização. São os critérios do Anexo II do rol que definem quando certos procedimentos são de cobertura obrigatória.

Todo procedimento do rol tem DUT?

Não. A diretriz existe só para alguns itens. Sem DUT, vale a indicação do médico assistente.

O plano pode negar se eu não preencho a DUT?

A operadora costuma negar com base na RN 465/2021. Mas o STJ já disse que a DUT não pode inibir técnicas diagnósticas essenciais.

A decisão do STF sobre o rol vale para casos fora da DUT?

O tema não está pacificado. Há enunciado que aplica os critérios da ADI 7.265, e julgado do STJ que os afastou.

Quanto tempo o plano tem para responder ao meu pedido?

Até 5 dias úteis para exames e consultas e até 10 dias úteis para alta complexidade. Urgência exige resposta imediata.

O relatório médico garante a cobertura?

Não sozinho. Mas um relatório detalhado, com evidências e histórico, é a base de qualquer pedido.

Conclusão

A diretriz de utilização da ANS organiza quando um item do rol deve ser coberto, mas não deveria barrar um tratamento realmente necessário. A lei, o STF e o STJ trazem caminhos, ainda em construção.

Peça a negativa por escrito, fortaleça o relatório médico e registre as reclamações. A confirmação do seu direito depende da análise do caso com a advogada.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso.

Escrito por

Débora Nicodemo, advogada (OAB/PR 114.262), com atuação em direito da saúde (planos de saúde e SUS), direitos da pessoa com deficiência e direito previdenciário. Advoga desde 2019. Escritório em Maringá (PR). WhatsApp: (44) 99162-3579. Instagram: @adv.deboranicodemo.