Plano de saúde negou exame: prazos da ANS e o que fazer

O médico pede um PET-CT para acompanhar o câncer, ou um exame genético para fechar um diagnóstico. Dias depois, vem a resposta: “procedimento fora do rol” ou “fora da diretriz”. Quando o plano de saúde negou exame importante, a angústia é enorme.

A operadora pode recusar? Qual o prazo para liberar? Vale a pena reclamar ou ir direto à Justiça?

A Lei 9.656/1998 manda o plano cobrir os serviços de apoio diagnóstico pedidos pelo médico assistente (art. 12, inciso I, alínea “b”). Desde 1º de julho de 2025, toda negativa deve ser explicada por escrito, segundo a cartilha da ANS sobre a RN 623/2024.

Neste guia, você vai entender o rol e as diretrizes, os exames mais negados e os prazos da ANS. Também verá a negativa escrita, a regra para exame fora do rol, o relatório médico, a NIP e o passo a passo.

Plano de saúde negou exame: o que isso significa?

A negativa de cobertura é a recusa da operadora em autorizar ou pagar um procedimento. No caso de exames, os motivos mais comuns são três: “fora do rol”, “fora da diretriz” e “carência”.

Nem toda recusa é ilegal. Mas a lei garante a cobertura do apoio diagnóstico pedido pelo médico assistente (Lei 9.656/1998, art. 12, inciso I, alínea “b”), dentro das regras do contrato e da ANS.

Por isso, comece entendendo o motivo exato da recusa.

O que é o rol da ANS e a diretriz de utilização?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a agência que regula os planos de saúde. O rol de procedimentos é a lista de exames, consultas e tratamentos que os planos devem cobrir.

Pela lei, o rol é a referência básica dos planos contratados desde 1º/1/1999 e dos adaptados (Lei 9.656/1998, art. 10, § 12). Veja o texto no portal de legislação do Senado.

O que é a DUT

Alguns exames do rol têm uma diretriz de utilização (DUT). Ela descreve em quais doenças e situações a cobertura é obrigatória.

Quando o pedido não se encaixa na DUT, a resposta costuma ser “fora da diretriz”. Isso não encerra a discussão, mas muda as provas necessárias.

Quais exames o plano de saúde costuma negar?

As negativas são mais frequentes em exames caros, novos ou com regras de uso detalhadas:

PET-CT plano de saúde: quando a cobertura é obrigatória

O PET-CT oncológico está no rol, com a DUT 60 do Anexo II da RN 465/2021, conforme o TJDFT. Um parecer técnico da ANS lista as indicações, que incluem:

Em janeiro de 2024, a ANS aprovou nova indicação para o câncer de pulmão de células pequenas, segundo o Legismap. A lista muda com o tempo, então confira a versão vigente com a advogada.

Plano de saúde não cobre exame genético?

Cobre em parte. Desde 2014, o rol traz exames genéticos com diretrizes próprias, como a análise dos genes BRCA1 e BRCA2, noticiou a Câmara dos Deputados.

Na época, a ANS previu liberação escalonada, depois de outras tentativas de diagnóstico, e pedido feito por geneticista. As diretrizes foram atualizadas desde então, e a regra do seu exame precisa ser conferida caso a caso.

Se a sua família investiga uma síndrome ou o autismo, veja também os direitos dos autistas.

Qual o prazo para exame no plano de saúde, segundo a ANS?

Os prazos máximos de atendimento seguem a RN 566/2022, que continua em vigor, informou a Agência Gov em julho de 2025. Para exames, a cartilha da ANS traz:

Os prazos valem para fazer o exame na rede do plano. Pergunte à operadora em qual categoria o seu exame se encaixa.

Prazo para a operadora responder

A RN 623/2024 criou outro prazo: o da resposta ao pedido de autorização (art. 12). Urgência e emergência têm resposta imediata; exames de alta complexidade, até 10 dias úteis; os demais, até 5 dias úteis.

A norma proíbe respostas genéricas como “em análise” (art. 12, § 5º). Se o prazo passar sem resposta, anote o protocolo.

O plano precisa explicar a negativa por escrito?

Sim. Pela RN 623/2024, a operadora deve registrar a negativa e informá-la em linguagem clara, mesmo sem pedido do beneficiário (art. 14). Ela precisa indicar o motivo e a cláusula do contrato ou a norma que usou.

O documento deve permitir impressão ou download (art. 14, § 2º). A norma entrou em vigor em 1º/7/2025 e revogou a antiga RN 395/2016 (arts. 28 e 29).

Guarde esse documento: ele é a principal prova do seu caso.

Reanálise pela Ouvidoria

Você pode pedir que a Ouvidoria da operadora reavalie a negativa. O prazo de resposta é de até 7 dias úteis, segundo a cartilha da ANS (RN 623/2024, art. 16).

Exame fora do rol da ANS: o plano pode ser obrigado a cobrir?

Pode, em situações excepcionais. A Lei 14.454/2022 incluiu na Lei 9.656/1998 a cobertura de procedimento fora do rol prescrito pelo médico ou dentista assistente (art. 10, § 13).

A lei exige comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Ou, ainda, recomendação da Conitec (comissão que avalia tecnologias para o SUS) ou de órgão internacional de renome.

O que o STF decidiu na ADI 7.265

Em 18/9/2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou a ADI 7.265, relatada pelo ministro Barroso, segundo o Idec. Por 7 a 4, a Corte manteve a lei, mas fixou cinco requisitos que devem estar presentes ao mesmo tempo.

Os requisitos foram resumidos pelo TJRJ em cartilha:

Segundo a cartilha, o juiz deve verificar se houve pedido prévio à operadora e consultar o NatJus (núcleo técnico que apoia os juízes). A prescrição, sozinha, não basta para a decisão.

Um alerta do STJ para os exames

No REsp 1.903.743/SP, de 24/3/2025, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) disse que a DUT não deve inibir diagnósticos essenciais contra o câncer. A decisão é citada pelo TJDFT e é anterior à ADI 7.265.

Como cada caso depende das provas, a análise com a advogada define se os requisitos estão presentes.

Plano de saúde negou exame por carência ou na urgência: pode?

A carência máxima é de 180 dias para exames eletivos e de 24 horas para urgência e emergência (Lei 9.656/1998, art. 12, inciso V, alíneas “b” e “c”). Exame urgente pedido após 24 horas de contrato merece atenção especial.

Como deve ser o relatório médico?

O relatório médico é a peça central do pedido. Depois da ADI 7.265, ele precisa ser ainda mais completo.

Peça ao seu médico que inclua:

• o diagnóstico, com o código da doença (CID), e o histórico do caso;
• por que o exame é necessário agora e o que ele vai mudar no tratamento;
• quais exames do rol já foram feitos ou por que não respondem à dúvida clínica;
• os estudos científicos ou diretrizes médicas que apoiam o pedido;
• o risco de esperar, quando houver urgência.

Este conteúdo não substitui orientação médica. Quem decide o exame adequado é o seu médico.

Como reclamar na ANS pela NIP?

A NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) é a mediação da ANS entre você e a operadora. Negativa de exame é tema de cobertura, e a operadora tem 5 dias úteis para responder, segundo a cartilha da NIP.

Você pode abrir o pedido no Fale Conosco do site gov.br/ans, com conta gov.br prata ou ouro. Outra opção é o Disque ANS (0800 701 9656), de segunda a sexta, das 9h às 17h.

Segundo a cartilha, o seu relato basta para abrir a NIP. Mesmo assim, o protocolo e a negativa escrita ajudam.

Paguei o exame do meu bolso: dá para pedir reembolso?

Pode ser: se a operadora não oferecer o exame no prazo e você pagar, a ANS prevê reembolso integral em até 30 dias do pedido.

O que fazer quando o plano de saúde negou exame?

O caminho vai da via administrativa até a Justiça, nesta ordem:

Junte a documentação

Separe os papéis que comprovam o pedido e a recusa:

Quando a Justiça entra

Sem solução, é possível pedir à Justiça que a operadora autorize o exame. Também cabe pedir uma liminar (tutela de urgência): uma ordem provisória, tomada logo no começo da ação.

A liminar depende das provas, da avaliação do juiz e, no exame fora do rol, da consulta ao NatJus. Não há garantia de resultado, e cada caso depende de análise.

Quem enfrenta doença grave pode ter outros direitos, como a isenção de IR para aposentado com doença grave. E, se a doença afastou você do trabalho, veja os benefícios por incapacidade do INSS.

Passo a passo: como pedir o exame de novo ao plano?

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma indicada pela operadora.
2. Confira o rol e a DUT para saber se o exame está na lista e se o seu caso se encaixa.
3. Peça um relatório médico completo, explicando a necessidade e a falta de alternativa.
4. Solicite a reanálise na Ouvidoria e anote o protocolo e a data.
5. Reclame na ANS pela NIP, no site ou pelo Disque ANS.
6. Avalie a via judicial com a advogada, à luz da Lei 14.454/2022 e da ADI 7.265.

Perguntas frequentes sobre exame negado pelo plano de saúde

Quanto tempo o plano tem para liberar um exame?

A resposta ao pedido sai em até 5 dias úteis, ou 10 nos de alta complexidade (RN 623/2024). A realização segue a RN 566/2022: 3, 10 ou 21 dias úteis, conforme o exame.

O plano pode negar exame só por estar fora do rol?

O rol é a regra. A cobertura fora dele é excepcional e exige os cinco requisitos da ADI 7.265.

O plano é obrigado a cobrir PET-CT?

Sim, nas indicações da DUT 60 do rol, como certos casos de câncer de pulmão, linfoma e câncer colorretal. Fora delas, a análise é individual.

O plano de saúde cobre exame genético?

Cobre os exames genéticos previstos no rol, nas situações das diretrizes. Painéis amplos fora da lista dependem dos requisitos da ADI 7.265.

A operadora pode se recusar a dar a negativa por escrito?

Não. Desde julho de 2025, ela deve informar o motivo por escrito, com documento para imprimir ou baixar (RN 623/2024, art. 14).

Preciso reclamar na ANS antes de ir à Justiça?

A NIP não é obrigatória, mas o pedido prévio à operadora deve ser comprovado, segundo os critérios da ADI 7.265.

Conclusão

Quando o plano de saúde negou exame, a negativa escrita, o rol, a DUT e o relatório médico definem o próximo passo. Os prazos da ANS ajudam a cobrar uma resposta rápida.

Para exames fora do rol, a Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265 exigem provas fortes. A confirmação do seu direito depende da análise do caso com a advogada.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso.

Escrito por

Débora Nicodemo, advogada (OAB/PR 114.262), com atuação em direito da saúde (planos de saúde e SUS), direitos da pessoa com deficiência e direito previdenciário. Advoga desde 2019. Escritório em Maringá (PR). WhatsApp: (44) 99162-3579. Instagram: @adv.deboranicodemo.